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大病醫保超額部分報銷70%

2014-07-09 16:31:45    來源:廣州社保代理網    瀏覽:56

 籌備多時,廣州的城鄉居民醫保政策即將迎來大調整。7月8日,廣州市人力資源和社會保障局向媒體通報了《廣州市城鄉居民社會醫療保險試行辦法(征求意見稿)》、《廣州市城鄉居民大病醫療保險試行辦法(征求意見稿)》及《關于明確2014年城鎮居民基本醫療保險過渡期有關問題的通知(征求意見稿)》等3個文件。即日起至7月22日,市人社局將通過該局門戶網站公開征集社會公眾意見。

  上述3個文件將整合廣州現有的城鎮居民醫保、新農合以及城鄉居民醫保的469萬參保人,統一按152元/年參保繳費標準、統一醫保待遇。此外,今年9月起,在無需另行繳費的情況下,廣州市居民醫保參保人將可以享受大病醫保的二次報銷待遇,其超過醫保最高支付限額外的醫療費用,將由大病醫保基金報銷70%,連續參保滿5年的參保人,大病最高報銷額度可達到18萬元。

  ●南方日報記者 張西陸 通訊員 穗人社

  統一繳費標準

  明年起統一按152元/年參保繳費

  記者了解到,本次城鄉醫保新政將整合全市現有的城鎮居民參保人和新農合參保人。其中,城鎮居民醫保參保人為214萬,白云、南沙、蘿崗、花都、番禺區和增城市的新農合參保人為210萬,從化市城鄉居民醫療保險的參保人為45萬,新政策一共將影響469萬參保人。

  上述參保人中的繳費標準、待遇標準均有差異,僅城鎮居民醫保這部分就分為了非從業人員、老年居民以及未成年人和在校學生三類人群。本次新政調整后,全體城鄉居民參保人將實行統一繳費、統一待遇以及統一的服務管理。

  其中,參保人最關心的繳費標準將有較大幅度的調整。新政中規定,參照廣州市城鎮職工醫保的動態籌資機制,以上上年度城鎮居民可支配收入和農村居民人均收入之和的平均數為基數,個人的繳費比例為0.5%,各級政府按繳費基數的1.2%予以補貼。

  也就是說,如果新政從明年起實施,那么將按照2013年的城鎮居民可支配收入(42049元/年)和農村居民人均收入(18887元/年)之和的平均數(30468元/年)為基數,參保人個人的繳費標準為152元/年,政府補貼標準為366元/年。

  此外,考慮到目前增城市、從化市農村經濟較落后,原個人繳費較低,為順利整合制度,增城市個人繳費設定1年過渡期、從化市個人繳費設定2年過渡期。

  市人社局醫保處處長李程表示,新的繳費標準對于原新農合的參保人來說,變化不大,但對于原城鎮居民醫保的參保人則有較大的區別,其中,未成年人及在校學生個人繳費標準為120元/人·年;非從業居民個人繳費標準為600元/人·年;老年居民個人繳費標準為800元/人·年。也就是說,非從業人員和老年居民的繳費標準今后將大大降低。

  統一待遇標準

  老年居民參保人報銷額度將降低

  在醫保待遇方面,新政中將城鄉居民參保人的待遇標準進行了統一,參保人員可享受住院、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計劃生育政策規定的生育醫療待遇。同時,醫保乙類項目支付比例、住院起付標準、門慢費用支付比例、年度最高支付限額均統一標準。

  然而,繳費標準降低了,那么參保人的醫保待遇是否也會相應降低呢?對此,李程給出了肯定的回答。他指出,新政對于在校學生醫療保險待遇適當傾斜提高,與目前的待遇水平相銜接,非從業居民和老年居民由于個人繳費水平降低,個別待遇適當下調,下調的待遇水平與其少繳費用水平基本相當,與原新農合參合人員保持一致。也就是說,全市現有的約10萬老年居民參保人,今后在門診、門慢方面的報銷額度將降低,具體表現為門診報銷額度將由現有的100元/月調整為600元/年,門慢標準將由現有的100元/月調整為50元/月。

  對此,李程表示,做出這一調整實屬無奈,由于城鄉醫保新政需要整合大批新農合的參保人,而這些參保人現行的繳費標準較低,為了體現保基本的公平原則,只能通過“就低不就高”的方式,整合參保人的籌資標準,因此現有的老年居民參保人受到的沖擊可能較大。

  然而,李程強調,由于繳費標準已經從過去的800元/年降低到了152元/年,老年居民節省下來的600多元參保費用將和降低的門慢報銷標準大致相抵,而即將實施的大病醫保政策,將更有利于提高老年居民在住院、重癥等方面的保障。

  統一醫保年度

  過渡期內繳費打折待遇不打折

  本次醫保政策大調整還統一了城鄉居民醫保年度。李程介紹,目前廣州的城鎮居民醫保按學年度(當年9月1日至次年8月31日)、新農合按自然年度(當年1月1日至當年12月31日)設置。在制度整合之后,城鄉居民醫保統一以自然年度(即當年1月1日至當年12月31日)為保險年度。

  醫保年度的調整意味著,2013城鎮居民醫保年度將于今年的8月31日結束。針對9月1日至12月31日這4個月的政策過渡期,市人社局制定了《關于明確2014年城鎮居民基本醫療保險過渡期有關問題的通知(征求意見稿)》,解決城鎮居民醫保參保人在此期間的參保繳費和享受醫保待遇問題。

  按通知規定,今年9月1日至12月31日,非從業人員、老年居民以及未成年人和在校學生三類人群將按照2013居民醫保年度全年標準的1/3繳納參保費用,計算公式為“2013城鎮居民醫保年度居民醫保籌資標準÷12×4個月”。

  按此標準計算得出上述4個月過渡期的個人繳費標準,即未成年人及在校學生40元,非從業居民200元,老年居民267元。

  這4個月期間的醫保待遇標準又將怎么計算?李程強調,對參保人個體而言,發生待遇不能簡單按照4個月時間折算,這主要是由于疾病發生的不可預測性和個體差異性,參保人個體有可能因為在4個月內因疾病住院發生費用達到全年報銷的最高限額。因此,待遇標準設定仍按2013城鎮居民醫保年度規定標準執行,參保人還可享受相關待遇。“簡單地說,就是過渡期內繳費打折但待遇不打折。”李程說。

  按規定,在校學生需在今年的9月1日至12月31日由所在學校統一辦理參保繳費手續。未成年人、非從業居民及老年居民等其他居民則需在8月31日前辦理參保繳費手續。

  但為了減少學校操作的麻煩,對于在校學生,可一并繳納下一年度的城鄉居民醫保費用。鑒于此,在12月31日前完成繳費的,可從今年9月1日起享受城鎮居民醫保待遇。

  參保滿5年

  最高報銷18萬

  今年9月1日起,廣州的城鄉居民將享受大病保險待遇。據悉,在不另外增加參保人的繳費負擔的前提下,城鄉居民大病醫保將引入市場機制,由商保機構承辦,參保人全年累計花費超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上的費用,將由大病保險金報銷70%。

  大病醫保計劃采用一站式結算

  此前,廣州醫保分為三類:職工醫保、城鎮居民醫保、新農合,明年將把城鎮居民醫保、新農合合并為城鄉居民醫保。然而,目前廣州的職工醫保和新農合已實施了大病保險,但城鎮居民醫保(含從化城鄉居民醫保,下同)仍尚未啟動大病保險。

  按要求,今年廣東全面實施城鄉居民大病保險,根據省文件精神,結合廣州實際,市人社局制定了《廣州市城鄉居民大病醫療保險試行辦法(征求意見稿)》(以下簡稱《大病醫保試行辦法》)。

  市人社局醫保處處長李程介紹,廣州的城鄉居民大病保險資金從城鄉居民社會醫療保險統籌基金當期或歷年結余中劃撥,將不再另外增加參保人的繳費負擔。足額繳納城鄉居保費用的參保人,在享受城鄉居保待遇的基礎上享受大病保險待遇,享受待遇的時間與享受城鄉居保待遇的時間一致。

  事實上,所謂的大病保險是二次報銷,即在報銷一次的基礎上,再對未報銷的費用報銷。據最新公布的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》,明確要求今后居民的大病醫保實際報銷比例不能低于50%。

  《大病醫保試行辦法》規定,在不增加繳費負擔的同時,參保人若罹患重大疾病,個人自付醫療費用全年累計超過1.8萬元以上,由大病保險金支付50%,在一個城鄉居民醫保年度內的最高支付限額為12萬元。一旦參保人全年累計花費超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上的費用,可由大病保險金報銷70%。

  此外,參保人連續參保2年以上不滿5年的,最高支付限額另外增加3萬元。參保人連續參保滿5年的,最高支付限額另外增加6萬元。也就是說,如果城鄉居保參保人參保滿5年的話,大病最高的報銷額度可至18萬元。李程表示,為方便參保人報銷,大病醫保仍計劃采用一站式結算,病人在出院時即可進行相關的醫療費用報銷結算。

  大病保險引入商業機構承辦

  為了提高參保人的報銷比例,廣州城鄉居民的大病保險引入市場機制,由商保機構承辦。市社會保險經辦機構需遵循規范的采購方式和程序,利用政府統一的招標平臺,選定承辦大病保險的商業保險機構,每一承辦期3年。

  每個保險年度,以市社會保險經辦機構確定的參保人數及招標確定的人均籌資額,計算大病保險籌集資金總額,并由市社會保險經辦機構按合同協議約定分期劃撥至商業保險機構。

  商業保險機構承辦的大病保險資金要單獨建賬,單獨核算。商業保險機構應依照合同協議按時足額支付相關醫療費用,并承擔開展大病保險業務相關費用。

  在費用清算方面,商業保險機構承辦大病保險的盈利率和虧損率應控制在4%到6%之間,每年市社會保險經辦機構與商業保險機構按照“收支平衡、保本微利、自負盈虧”的原則,對大病保險劃撥資金進行清算。

  按規定,超出約定盈余率以上部分,全部向城鄉醫保基金返還;合同約定虧損率以內部分,其中的50%由商業保險機構承擔,其余50%由城鄉醫保基金承擔;超過合同約定虧損率以上部分,全部由商業保險機構承擔。

  城鎮居保9月起先享大病保險

由于此前的城鎮居民醫保尚未啟動大病保險,而目前全省其他地市已實施或將于年內實施這項制度,廣州也擬提前于今年四季度先實施城鎮居民大病保險,明年全面實施城鄉居民大病保險制度。

  李程介紹,今年9月1日至12月31日期間,廣州的城鎮居民基本醫療保險參保人個人自付醫療費用與其2015年度個人自付醫療費用合并計算,按照《大病醫保試行辦法》享受相應的大病保險待遇。

  有媒體提出疑問,即將實施的城鄉居民大病保險與現有的民政醫療救助、民政商業醫療保險救助之間存在怎樣的關系?

  對此,李程解釋,城鄉居民大病保險是面向全體城鄉居民,是現行醫保政策的有力補充。而民政的困難群眾社會醫療救助是在城鄉居民大病保險基礎上,對其中符合廣州社會醫療救助條件的城鄉居民,在城鄉居民醫保及城鄉大病保險報銷剩余部分,再次給予報銷,進一步減輕困難參保人的醫療負擔,屬于兜底政策。

 

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